Лечение и исходы диссоциативных расстройств

О лечении и исходах диссоциативных амнезий, фуг и расстройства деперсонализации известно так же мало, как и об их причинных факторах. В отношении расстройства деперсонализации мы уже упоминали исследование, результаты которого говорят о его резистентности к лечению, но это суждение опиралось всего на 30 случаев и, скорее, производило известное впечатление, чем вытекало из досконального количественного анализа. В отношении диссоциативной амнезии и фуги существует еще меньшее количество данных в связи с тем, что мы располагаем ограниченным числом описанных индивидуальных случаев. Поэтому мы вновь сосредоточимся на лечении ДРИ.

Своей главной задачей большинство терапевтов, работающих с больными, страдающими ДРИ, считают достижение «интеграции». Однако при всех разнородных, зачастую разрушительных и достаточно аморфных качествах альтернативных личностей мы не уверены, что нам понятен смысл этого термина, когда он используется в данном контексте. Разумным критерием терапевтического успеха должно быть исчезновение альтернативных идентичностей или существенное ослабление их власти, которая позволяет им приобретать чрезмерный контроль над поведением «хозяина» или как-то иначе препятствовать его приспособительным усилиям. Возможно, что результатом в этом случае будет именно «интеграция», но в настоящее время специфический смысл этого термина применительно к пациентам с ДРИ остается неясным.

Насколько мы знаем, сегодня не существует тщательно разработанных и проконтролированных исследований, посвященных лечению ДРИ. Большинство сообщений в научной литературе сводится к обзору единичных случаев и отражает как широкое разнообразие лечебных подходов, так и разнообразие терапевтических результатов. В случаях, когда изучению подвергалась терапия, проводившаяся большим группам больных, страдающих ДРИ, результаты, как, например, в отчете Кунса, были неоднозначными. Элласон и Росс недавно сообщили о результатах двухгодичного контрольного наблюдения за пациентами с ДРИ после их выписки из специализированного больничного отделения. Были отобраны и подвергнуты систематической оценке 54 таких пациента из первоначальной группы, насчитывавшей 135 человек. У этих больных, особенно тех, у кого достигалась «интеграция», отмечалось заметное улучшение в различных аспектах жизни. Эти результаты могут внушать известный терапевтический оптимизм, однако нам следует поинтересоваться клиническим состоянием других, «потерянных», пациентов, которые образуют значительное большинство группы. Можно предположить, что их успехи в среднем не столь велики; по нашему мнению, 54 отобранных экс-пациента представляют собой тенденциозную выборку с целью подтверждения хороших результатов лечения.

Несмотря на противоречивость восстановленных воспоминаний, есть данные о том, что физическое и сексуальное насилие в прошлом коррелирует с диссоциативными расстройствами. Один из исследователей считает: «Что такое ДРИ? ДРИ — это маленькая девочка, воображающая, будто жестокости творятся с кем-то другим».

При очевидном разнообразии лечебных подходов необходимо с исследовательской точки зрения прийти к некоторому согласию в характеристиках, которыми должна обладать наиболее перспективная лечебная методика. В этой связи Клюфт предложил трехэтапную модель лечения ДРИ, которая получила поддержку в более поздней работе Горевица и Лёвенштейна, посвященной тому же вопросу. Выделены следующие три этапа:

1. Стабилизация: терапевт и клиент устанавливают основные правила относительно характера терапевтических отношений, делятся своими взглядами на проблему, рассматривают вопросы взаимного доверия и вырабатывают способы предотвращения дальнейшей личностной фрагментации перед лицом стресса. В эти основные правила входит констатация условий, например, при угрозе со стороны альтернативной идентичности причинить физический вред терапевту или членам его семьи последует немедленное прекращение терапии.

2. Проработка травмы и разрешение диссоциативных механизмов защиты: в этой фазе, занимающей центральное место в лечении, клиенту необходимо решить три важнейшие задачи: а) приступить к эффективному устранению амнезии и наклонности «переключаться» с одного состояния идентичности на другое; б) обратиться к диссоциативным воспоминаниям и разобраться в них, соединяя их с реально произошедшими событиями; в) восстановить связи между различными, внешне обособленными, состояниями идентичности. Несомненно, успешное завершение этой критической стадии лечения требует от терапевта высочайшего мастерства наряду с терпением и снисходительностью, которые не так часто встречаются в человеческом обществе. Итак, терапевт должен быть столь предан своему делу, сколь и профессионально компетентным; к сожалению, так бывает не всегда.

3. Постинтеграционная терапия: это стадия главным образом восстановления и компенсации многочисленных дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий. В навыках, познаниях и общем функционировании клиента могут возникать огромные пробелы, из-за чего у него часто развивается чувство глубокого одиночества и отверженности, вызванное необходимостью вернуться к жизни в мире, который во многих отношениях оказывается совершенно незнакомым. Кроме того, теперь пациенты переживают/признают глубоко болезненные воспоминания, которых они прежде избегали. Ситуация часто осложняется скорбью в связи с «утратой» комфортного, хотя и очень дорогостоящего приспособления. Об этой последней фазе терапии сказано, что она зачастую затягивается и тяжело переносится как пациентом, так и терапевтом.

Общие стратегии этого плана лечения вполне разумны и заслуживают тщательной эмпирической оценки. К сожалению, нет уверенности в том, что в обозримом будущем удастся добиться достаточного финансирования, необходимого для запуска подобного проекта. Вокруг феноменов ДРИ развернуты ожесточенные дебаты относительно их природы и сопутствующих им обстоятельств, таких как сексуальная травма детского возраста и достоверность связанных с ней воспоминаний. Эти соображения мы рассматриваем ниже, в разделе «Неразрешенные проблемы». В то же время мы отмечаем, что органы, занимающиеся финансированием перспективных исследований, обычно не стремятся выделять средства для решения столь спорных вопросов.

Читайте также: