Оценка опасности

Как мы видим, хотя большинство психиатрических пациентов не считается опасными и не требует особых мер предосторожности, некоторые из них склонны к насилию и нуждаются в тщательном надзоре, а возможно, и принудительной госпитализации, до тех пор пока не будут признаны более не опасными. Некоторые психиатрические пациенты нападают или до, или во время препровождения их в психиатрическое лечебное заведение. Показатели нападений варьируют в различных заведениях, хотя во всех работах говорится, что общее количество пациентов, совершающих нападения, относительно невелико. Тем не менее эта проблема, связанная с вопросами жизни и смерти, заслуживает тщательного рассмотрения при существовании любой возможности проявления насилия. В последнее время все больше авторов называют важным фактором предыдущую историю насильственного поведения, так и некоторые классы психических расстройств. Хотя большинство людей, страдающих расстройствами, не проявляют склонности к насильственным действиям, повышенный риск насилия существует среди тех пациентов, у кого проявляются психотические симптомы. К заболеваниям, которые сопровождаются повышенной опасностью насильственных действий, относятся шизофрения, мании, личностные расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами и, реже, органические повреждения головного мозга и болезнь Гентингтона. Авторы одного исследования, недавно проведенного в Финляндии, сообщают, что бывшие пациенты, которым был поставлен диагноз шизофрении, совершают убийства в 8 раз чаще, а те, у кого диагностировали асоциальное личностное расстройство или алкоголизм, — в 10 раз чаще. К насильственным действиям особенно склонны те психиатрические пациенты, которые злоупотребляют алкоголем.

Как правило, достаточно сложно определить, что данный конкретный пациент потенциально опасен. Так, 43-летний бездомный кубинский беженец, который за несколько дней до происшествия прошел психиатрическую экспертизу и был выписан из больницы, забил насмерть двух туристов на стэйтен- айлендском пароме только потому, что «Бог повелел ему убивать». Ясно, что определение потенциальной опасности является главным суждением, которое приходится выносить специалисту в области психического здоровья, не только с терапевтической точки зрения, чтобы убедиться в правильности предложенного метода лечения, но и с точки зрения закона об ответственности специалиста перед обществом.

Оценка опасности — одно из самых важных решений, которые приходится принимать специалистам, работающим в области права и психологии; это же суждение специалистов в области психического здоровья нередко просят вынести во время разбора уголовных дел. На клиницисте лежит ответственность попытаться защитить общество от потенциального насилия или иных проявлений неконтролируемого поведения со стороны опасных пациентов. В телевизионной программе новостей «60 минут» сообщалось о следующем драматическом происшествии, связанном с неправильной оценкой опасности пациента.

В декабре 1979 году м-с Ева Б. была жестоко забита до смерти своим бывшим мужем в то время, как полицейский диспетчер слышал ее ужасные крики по телефону. Как раз за несколько часов до трагического происшествия м-р Б., который ранее 8 раз нападал на свою жену, был признан неопасным двумя штатными психиатрами. Он был на время выпущен, согласно программе лечения, из больницы пилигримов в Нью-Йорке. Персонал госпиталя освободил м-ра Б. от принудительного пребывания в больнице, несмотря на то что и судья и прокурор, участвовавшие в рассмотрении его дела независимо друг от друга обратились с письмами в Управление психического здоровья штата Нью-Йорк. Поскольку пациент неоднократно угрожал м-с Б., в Управлении им рекомендовали применить к м-ру Б. строжайшие меры и принудительно содержать его в больнице. В двух предыдущих случаях м-р Б. бежал из больницы и пытался убить жену. Судья и прокурор настоятельно рекомендовали известить м-с Б., если м-ра Б. выпустят из больницы. По иронии судьбы, через 6 часов после того как женщина была убита, ей принесли телеграмму, в которой ее извещали о том, что ее муж не вернулся в больницу из отпуска.

Оглядываясь назад на произошедшее, ясно, что было ошибкой проигнорировать рекомендации суда; этот случай прекрасно иллюстрирует огромное количество трудных, но жизненно важных вопросов, связанных с попыткой идентификации или предсказания опасности психиатрических пациентов. Во-первых, он подчеркивает то, что некоторые люди способны к неконтролируемым вспышкам насильственного поведения и, следовательно, потенциально опасны, если оставить их в общине без присмотра. Он также отражает дилемму, перед которой стоит специалист в области психического здоровья, который, пытаясь обеспечить реабилитацию больного пациента и облегчая его возвращение в общество, должен продемонстрировать ему определенную степень доверия. Наконец, и это самое важное, описанный случай иллюстрирует тот факт, насколько трудно и профессионалам и неспециалистам точно оценить опасность отдельных индивидов.

Попытки предсказать опасность. Обычно очень легко определить после того, как все свершилось, что человек совершил насильственный акт и продемонстрировал «опасное поведение». Трудности начинаются, когда приходится заблаговременно определять, собирается ли человек совершить какой-либо акт насилия; этот процесс называется оценкой степени риска. Оценить общее состояние «опасности» или то, может ли группа правонарушителей проявить опасное поведение, — это совсем не то же самое, что ответить на трудный вопрос о том, произойдет ли определенный насильственный акт. Насколько хорошо специалисты в области психического здоровья могут предсказывать совершение актов насилия? Общий ответ на этот вопрос гласит: «Не настолько хорошо, как нам хотелось бы». Есть несколько проблем, которые необходимо рассмотреть до того, как мы составим себе адекватное представление о сложности этой задачи. Прежде всего, не совсем ясно, что значит «опасный» — это в огромной степени определяется тем, кто именно задает вопрос. У некоторых людей понятие о том, какое поведение опасно, достаточно узко; и они склонны более терпимо относиться к агрессивному поведению. При этом другие люди рассматривают гораздо более широкий спектр форм поведения как потенциально опасное.

Читайте также: