Систематическое использование подкрепления

Систематические программы, часто называемые управлением случайностью и заключающиеся в управлении подкреплением с целью подавления нежелательного поведения или проявления и сохранения эффективного поведения, позволяют достигнуть значительного успеха, особенно в лечебных заведениях.

Подавление проблематичного поведения сводится к тому, чтобы убрать положительные стимулы, подкрепляющие его, в тех случаях, когда их удается идентифицировать. Иногда идентификация не вызывает никаких затруднений, как, например, в приведенном ниже случае. Иногда она требует чрезвычайно тщательного наблюдения и анализа, которые позволяют терапевту узнать, что именно поддерживает неадаптивное поведение.

Разбор случая: поведенческая терапия для любителя пускать пыль в глаза. Родители привели Билли, 6-летнего первоклассника, в психологическую клинику, потому что он ненавидел школу, а его учительница сказала им, что демонстративное поведение их ребенка разлагает класс и способствует изоляции мальчика. Наблюдения за Билли и его родителями во время первого интервью ясно показали, что и мать и отец с восхищением и без всякой критики относились ко всему, что делал их сын. После проведения дальнейшей оценки была предложена программа, включающая в себя три фазы: 1) родителям показали различие между демонстративным и подобающим поведением Билли; 2) им предлагалось выказывать отсутствие внимания и интереса в случае демонстрации их сыном неадаптивного поведения, но одобрять подобающее его поведение, и 3) учительнице Билли посоветовали игнорировать его, насколько это возможно, когда он вел себя демонстративно, и обращать свое внимание на тех детей, которые вели себя подобающим образом.

Несмотря на то что в течение нескольких первых дней осуществления программы демонстративное поведение Билли в классе усилилось, в дальнейшем оно резко пошло на убыль, когда не стало получать подкрепления со стороны родителей и учительницы. По мере ослабления неадаптивного поведения мальчика одноклассники стали лучше относиться к нему, что, в свою очередь, помогло подкрепить его положительные поведенческие паттерны и изменило негативное отношение ребенка к школе.

В случае Билли нежелательное поведение было изменено посредством уничтожения подкрепляющих его стимулов. В других случаях терапия необходима для того, чтобы установить желаемое поведение. При этом чаще всего используются следующие техники: формирование ответа, жетонная система и заключение контрактов о поведении.

Формирование ответа. При формировании ответа часто используют положительное подкрепление, то есть постепенно приближаются к такой ответной реакции, которая вызывает активное сопротивление или изначально отсутствует в репертуаре поведения индивида. Такая техника широко применяется в работе с проблемным детским поведением. Хорошей ее иллюстрацией может быть следующее классическое исследование.

Разбор случая: формирование поведения у аутичного мальчика. У 3-летнего аутич — ного мальчика отсутствовало нормальное вербальное и социальное поведение. Он не умел правильно есть, ему были свойственно саморазрушительное поведение и неуправляемые вспышки ярости. Незадолго до этого он перенес операцию по поводу катаракты и должен был носить очки для восстановления нормального зрения. Однако он отказывался делать это и разбивал одну пару очков за другой.

Для решения проблемы с очками терапевт применил технику формирования поведения. В начале мальчика научили ожидать получения кусочка сластей или фруктов при звуке игрушечного звонка. В дальнейшем перешли к обучению с оправами от очков. Сначала мальчика поощряли конфетами или фруктами, когда он подбирал оправу, затем, — когда держал ее; и далее — поэтапно: когда носил в руках, подносил к глазам, прикладывал под любым углом к голове. Благодаря последовательному приближению к заданной цели мальчик, в конце концов, научился носить очки с корректирующими линзами в течение 12 часов в сутки.

Жетонная система. Одобрение и другие неосязаемые положительные стимулы могут оказаться неэффективными, если программы модификации поведения используются при тяжелых неадаптивных поведенческих паттернах. В таких случаях подобающее поведение может вознаграждаться вещественными положительными стимулами в виде каких-либо символов, которые в дальнейшем можно обменять на желаемый предмет или определенные привилегии. В ходе работы со стационарными больными, страдающими шизофренией, было, например, установлено, что большинству пациентов посещение больничного магазина, прослушивание музыкальных записей и просмотр кино казались привлекательными занятиями. В результате данные виды деятельности были выбраны терапевтом в качестве положительных стимулов за социально приемлемое поведение. Чтобы получить разрешение на любое из этих занятий, клиент должен был заработать определенное количество жетонов, демонстрируя в палате соответствующее поведение. В главе 18 мы опишем еще одну программу по «экономике жетонов», оказавшуюся чрезвычайно успешной и используемой при работе с хроническими клиентами, постоянно находящимися в больнице и считавшимися не поддающимися лечению.

Жетонную систему использовали с целью формирования адаптивного поведения, варьирующего от элементарных реакций, например соблюдения основных правил в процессе еды и уборки постели, до ежедневного выполнения ответственной работы в больнице. В последнем случае экономика жетонов напоминает внешний мир, где человеку платят за сделанную работу жетонами, которые позднее можно обменять на желаемые предметы и занятия. Использование жетонов в качестве положительных стимулов за надлежащее поведение имеет ряд несомненных преимуществ: 1) количество заработанных жетонов непосредственно зависит от количества проявлений желательного поведения; 2) жетоны, как и деньги во внешнем мире, можно сделать единым общим платежным средством, то есть на них можно что-либо «купить», они не являются предметом потребления, сохраняют свое побуждающее значение; 3) жетоны помогают сократить временной разрыв между надлежащим исполнением и подкреплением; 4) количество заработанных жетонов и способ их «траты» зависят главным образом от самого клиента и 5) жетоны служат своего рода мостом между больничным окружением и требованиями, системой оплаты, существующими во внешнем мире.

Конечной целью «экономики жетонов», как и других программ, использующих внешнее подкрепление, является не только получение желаемых ответных реакций, но и доведение их до того уровня, когда выработанные адаптивные действия будут подкреплять сами себя; таким образом будет обеспечено естественное, а не искусственное вознаграждение за желательное поведение. Так, для того чтобы помочь детям преодолеть трудности чтения, в самом начале можно использовать внешнее подкрепление. В то же время предполагается, что, как только ребенок научится читать, данный навык обеспечит внутреннее подкрепление, поскольку малыш сможет наслаждаться самим процессом чтения.

Эффективность политики жетонов была наглядно продемонстрирована на примере пациентов, страдающих хронической шизофренией или задержкой умственного развития, а также на детях, однако в последнее время ее применяют не так уж часто. В некоторой степени это обусловлено сокращением бюджета, выделяемого на обучение медицинского персонала больниц, необходимого для осуществления таких программ. «Экономику жетонов» плохо понимают неспециалисты, которые считают ее негуманной и грубо манипулятивной. Если эти люди «больны», рассуждают обыватели, то им следует получать медицинскую помощь, а не вознаграждение за «осуществление каких-либо действий». К сожалению, такое мышление превращает хронических больных в социальных инвалидов.

Заключение контракта о поведении. Техника, называемая поведенческим контрактом, используется при некоторых типах психотерапии и поведенческой терапии с целью идентификации поведения, подлежащего изменению, и повышения вероятности того, что эти изменения произойдут и сохранятся в дальнейшем. Согласно определению, контрактом называется соглашение двух или более сторон, в котором фиксируются взаимные обязанности по отношению друг к другу. В соглашении, часто в письменной форме, указывается необходимость изменения поведения клиента, равно как и ответственность другой стороны за то, что он получит, например, ощутимую награду, привилегии или внимание терапевта в случае выполнения указанных условий. Специалисты в области поведенческой терапии на начальном этапе работы с клиентом нередко делают основной упор на заключении такого контракта, что помогает рассматривать лечение как совместное предприятие, за которое обе стороны несут ответственность. Контракты часто применяют в процессе поведенческой терапии пар, когда официально оговариваются, нередко в письменной форме, принципы, управляющие обменом «подкрепления» между страдающими сторонами. Например, муж может согласиться ходить в новый ресторан раз в месяц в обмен на согласие жены говорить об учебе детей не чаще трех раз в неделю. Исследования показали, что этот метод приводит к желаемому результату.

Заключение поведенческого контракта может способствовать успеху терапии в силу ряда причин: 1) появляется возможность четко структурировать отношения в процессе лечения, дать клиенту ясное понимание роли каждой из сторон; 2) подчеркивается ответственность самого клиента и вводится система вознаграждений за изменение поведения; 3) указаны ограничения, связанные с лечением, то есть продолжительность сессий и то, чему они посвящены; 4) по соглашению сторон, некоторые формы поведения могут быть исключены из сферы внимания терапии, что позволяет определить соответствующее содержание терапевтических сессий; 5) легче определить задачи лечения и 6) в программу можно включить критерии, определяющие степень успешности достижения поставленных целей.

В некоторых случаях возможно заключение контракта между трудным ребенком и учителем. В соответствии с контрактом ребенок сохраняет или получает определенные привилегии до тех пор, пока ведет себя согласно договоренности.

Обычно директор школы также участвует в заключении контракта. Это позволяет проводить определенные действия, выходящие за пределы возможностей учителя, например удалять ребенка из класса за дурное поведение.

Мы не знаем терапевтов, которые верили бы в то, что подобные официальные терапевтические контракты как способ регуляции межличностного поведения характеризовались долгосрочностью. Скорее, как и в случае аверсивной терапии, с помощью контрактов прерывают на некоторое время самоподдерживающееся дисфункциональное поведение, что позволяет выработать новые ответные реакции, которые могут оказаться более адаптивными и приемлемыми.

Лечение с помощью биологической обратной связи. Долгое время широко бытовало мнение о том, что невозможно произвольно контролировать такие физиологические процессы, как число сердечных сокращений, электрическое сопротивление кожи и показатели артериального давления. Однако в начале 1960-х годов эти взгляды претерпели изменения. Большое количество исследований, проведенных с помощью чувствительных электронных приборов, позволяющих точно измерять физиологические реакции, показало, что многие процессы, ранее считавшиеся непроизвольными, на самом деле поддаются изменениям посредством опе — рантного научения. Так, Киммель продемонстрировал, что электрическое сопротивление кожи, отражающее активность потовых желез, регулируется с помощью оперантного научения.

Давно признается значение нервной системы в развитии анормального поведения. Например, ее активация является важным фактором, вызывающим состояние тревоги. Многие исследователи применяли методы, разработанные в процессе выработки условных рефлексов, для модификации каких-либо состояний, реакций организма, например с целью изменения сердечного ритма пациентов, жалующихся на его нерегулярность, излечения заикания, используя информацию об электрическом потенциале мускулатуры речевого аппарата, и уменьшения боли в пояснице или хронических головных болей.

Метод лечения, заключающийся в том, что человека учат влиять на свои физиологические процессы, называется биологической обратной связью. Обычно в процессе лечения методом биологической обратной связи выделяют несколько этапов: 1) мониторинг физиологической реакции, которая подлежит модификации; 2) преобразование информации в визуальный или аудиосигнал и 3) обеспечение способа получения информации об обратной связи, который наиболее быстро указывал бы субъекту на то, что желаемое изменение произошло. При наличии обратной связи субъект может попытаться уменьшить свою эмоциональность, точно так же, как в случае понижения температуры кожи. По большей части обратная связь направлена на то, чтобы снизить реактивность какой-либо системы органов, иннервируемой нервной системой, обычным физиологическим компонентом ответной реакции тревоги.

Подавляющее большинство специалистов согласны с тем, что с помощью научения в какой-то степени можно регулировать многие физиологические процессы, однако применение метода обратной связи для изменения аномального поведения дает противоречивые результаты. Многочисленные, но тщательно контролируемые исследования, демонстрирующие клиническое применение метода обратной связи, зачастую не согласуются с предварительным предположением о значительном улучшении состояния клиента в результате его использования. Эффект метода биологической обратной связи в целом оказывается незначительным; кроме того, его применение невозможно вне лабораторных условий, где отсутствует необходимая аппаратура. Тем не менее существуют доказательства того, что жертвы тяжелых головных болей иногда хорошо реагируют на применение метода обратной связи. В одном из исследований Флор и Бирбаумер продемонстрировали впечатляющий эффект электромиографической биологической обратной связи на контроль боли в скелетных мышцах спины и челюсти, который сохранялся и через 24 месяца после эксперимента.

К сожалению, в этом, последнем, исследовании авторы не сравнивали полученные результаты с результатами группы, прошедшей обучение релаксации. В работах, где проводилось такое сравнение, обычно не удавалось продемонстрировать, что биологическая обратная связь более эффективна, чем релаксация. Это заставляет предположить, что такая связь представляет собой всего лишь более тщательно разработанный и дорогостоящий способ научения клиентов расслаблению. Обучение релаксации до сих пор остается надежным способом лечения как болезненных физических состояний, так и психических расстройств, существенный компонент которых составляет тревога. В настоящее время еще рано делать какие-либо окончательные выводы, однако необходимо отметить, что, как и в случае других методов лечения, можно ожидать, что применение биологической обратной связи окажется необычайно эффективным для некоторой части клиентов.

Читайте также: