Популяция психиатрических пациентов в Соединенных Штатах значительно сократилась за последние 25 лет. С1970 по 1992 год количество государственных психиатрических больниц уменьшилось с 310 до 273, а популяция пациентов сократилась на 70%. Деинституционализация — движение, участники которого выступают за закрытие психиатрических больниц и лечение людей с тяжелыми психическими расстройствами непосредственно в общине, стало источником серьезных споров и противоречий. Некоторые авторы считают, что опустошение психиатрических больниц выражает собой позитивное желание общества освободить людей, ранее томившихся взаперти, тогда как другие говорят о «вышвыривании» хронических больных в условия жестокого и сурового существования, которое нередко чревато для них бездомностью. Многие граждане также недовольны и напуганы присутствием людей с явными психическими нарушениями, бродящими по улицам рядом с их домами. Эти проблемы существуют на самом деле, но в огромной степени они обусловлены тем, что запланированные усилия общин, направленные на ликвидацию пробелов в обслуживании больных людей, никогда не проводились на достаточно эффективном уровне. На самом деле действительно произошло значительное сокращение населения психиатрических больниц штатов и округов, примерно с полумиллиона в 1950 году до 100 тыс. человек в 1990-х годах. Эти цифры поражают еще больше, если учесть, что за это же время население Соединенных Штатов увеличилось примерно на 100 млн человек. Существует множество факторов, которые изменили за последние 40 лет паттерн обращения в психиатрические больницы и выписки из них. Как уже отмечалось в предыдущих главах, появление антипсихотических препаратов позволило многим пациентам, которые ранее должны были находиться в больнице, вернуться в общину. Наличие этих лекарств привело к тому, что многие люди поверили, что с их помощью удастся справиться со всеми проблемами психического здоровья. Кроме того, изменившаяся философия лечения и желание упразднить психиатрические лечебные заведения сопровождалось верой в то, что общество хочет и финансово способно обеспечить лучшие условия лечения хронических больных непосредственно в общине, а не в крупных психиатрических больницах. Теоретически движение за закрытие общественных психиатрических больниц должно завершиться успехом. Согласно планам, на базе общин предполагалось открыть многочисленные центры психического здоровья, где бы продолжали проводить лечение выписавшихся обитателей психиатрических больниц. Они бы получали пособие и медикаментозное лечение, которое позволило бы им поддерживать стабильное состояние до того, как была бы начата их дальнейшая терапия. Многие пациенты после выписки должны были вернуться домой, к своим семьям, тогда как остальных планировалось поселить в маленьких учреждениях или интернатах с семейной обстановкой. Однако возникли многочисленные непредвиденные проблемы. У многих обитателей психиатрических больниц не оказалось дома или семьи, куда они могли бы вернуться интернаты часто не отвечали стандартам общинные центры психического здоровья не были должным образом оснащены и не имели достаточного финансирования для того, чтобы обслуживать хронических пациентов, главным образом потому, что в 1980-х годах сместились приоритеты в распределении национального бюджета многие пациенты не прошли строгого отбора перед выпиской и были не готовы проживать в общине за судьбой значительного числа выписавшихся пациентов не проследили, и они не смогли успешно адаптироваться к жизни за стенами больницы. На недавно состоявшемся судебном процессе был предъявлен иск больнице, персонал которой не смог обеспечить надлежащего ухода женщине с серьезными психическими нарушениями. Больная после выписки из больницы покончила жизнь самоубийством, бросившись в огонь. Толпы пациентов после выписки были обречены на гораздо более суровые, нежели в любой психиатрической больнице, условия. Эту ситуацию прекрасно иллюстрирует следующий случай. Разбор случая: от деинституционализации к бездомности и обратно. Дэйв Б., 49 лет, провел 25 лет в психиатрической больнице штата. Когда больницу закрывали, многих пациентов, особенно тех, у которых наблюдался регресс или которые были агрессивными, перевели в другую больницу штата. У Дэйва была задержка умственного развития на пограничном уровне и иногда отмечались психотические эпизоды. Однако к моменту закрытия больницы у него не было галлюцинаций и его сочли «относительно здоровым». Считалось, что у Дэйва психические нарушения выражены не очень сильно, поскольку у него не было ярких проявлений психотического поведения и он не был опасным. Его выписали в интернат. На первых порах Дэйв, казалось бы, прекрасно приспособился к этому заведению он обычно сидел в своей комнате или в холле и не причинял никакого беспокойства обслуживающему персоналу. Через две недели после своего поселения он покинул отель и пропадал несколько дней. В конце концов полиция обнаружила его на городской свалке. Он прекратил принимать лекарства, вследствие чего у него произошел регресс и он впал в кататонию. Его снова поместили в психиатрическую больницу штата. Бездомность. В начале 1980-х годах такие случаи, как тот, что произошел с Дэйвом, отмечались по всей стране. Бродяги в изобилии появлялись на улицах городов и вокзалах, и пришлось спешно расширять сеть практически всегда переполненных приютов для бездомных, которые безуспешно пытались вместить наплыв недавно выписанных пациентов. Уровень уличных преступлений резко пошел вверх, равно как и показатель смертности этих злосчастных людей, которые абсолютно не обладали ресурсами, необходимыми для выживания в суровых условиях больших городов. Вестермейер писал: Пациентов вернули в общину, вооружив лекарствами, контролирующими их болезнь. Можно было контролировать худшие проявления их болезни. Но многие пациенты оказались не готовы функционировать в обществе. Они нуждались в постепенном возвращении — они нуждались в заведениях, в которых кто-нибудь мог проследить, чтобы они вовремя принимали свои лекарства, посещали психиатра, получали пищу, одежду и крышу над головой. Очень часто семьи не могут дать все это, и эти услуги невозможно получить в общине. В результате появились толпы бродяг и побирушек, психических инвалидов, живущих в заброшенных гостиницах и на опасных улицах. Невозможно точно оценить все последствия, порожденные деинституционализацией. Отчасти двусмысленность проистекала из недостаточно строгого надзора за дальнейшей судьбой пациентов, выписанных из психиатрических больниц. В этой области не проводилось необходимых исследований. Более того, их проведение затруднялось тем, что пациенты менялись и было трудно проследить за ними в течение длительного времени. Конечно, отнюдь не все бездомные люди — бывшие пациенты психиатрических больниц, но существуют факты, свидетельствующие о том, что деинституционализация внесла существенный вклад в увеличение количества бездомных людей и психически больных, заключенных в тюрьме. Исследователи продемонстрировали, что по сравнению с людьми, у которых есть свой дом, среди бездомных больший процент имеет серьезные психические нарушения, что выражается в более высоких показателях госпитализации и совершения тяжких преступлений. Согласно результатам совсем недавно проведенной оценки, 33% бездомных страдают хроническими психическими заболеваниями. Сообщают, что 84% бездомных злоупотребляют алкоголем и различными наркотиками. Несмотря на только что описанные проблемы, некоторые данные о выписке пациентов и их окончательном статусе говорят в пользу процесса деинституционализации. Однако эти же авторы делают вывод о том, что деинституционализация не ведет к успеху, если выписанным пациентам в общине не могут предоставить лечение или предоставляют его в недостаточном объеме. Различные методы, использованные для того, чтобы помочь пациентам избежать неудач при повторной адаптации к жизни в общине, не принесли большого успеха: не снизили частоту повторных обращений в психиатрические больницы и, следовательно, не уменьшили количество пациентов, ежедневно пребывающих в лечебных заведениях штата. Тем не менее защитники процесса деинституционализации продолжают утверждать, что это наиболее подходящий метод лечения пациентов с хроническими психическими заболеваниями. Похоже, что споры вокруг деинституционализации не утихнут еще какое-то время, до тех пор пока не будут проведены более точные исследования. Кого госпитализировать? Между тем усилия частного психического здравоохранения, особенно частных психиатрических больниц, направленные на ликвидацию пробелов, оставленных деинституционализацией и недостаточным финансированием общинных центров психического здоровья, не получили должного признания. Несмотря на дейнституционализацию, примерно 70% всех денег, потраченных в сфере психического здравоохранения, тратится на госпитализацию, как правило, по причине острого течения болезни и на короткое время. Эти данные указывают на огромные национальные инвестиции в этот относительно дорогостоящий метод лечения, которые фактически представляют собой «незаметное большинство» общих расходов на поддержание психического здоровья в масштабе всей страны. Более того, многие из этих стационарных пациентов пребывают в неспециализированных отделениях больниц широкого профиля поэтому вопрос, насколько успешно эти лечебные заведения могут решить проблемы психически больных, остается открытым. В течение многих лет семьи, которые могли себе это позволить, всегда выбирали лечение в специализированных частных психиатрических больницах или специализированных психиатрических отделениях частных медицинских центров. Однако в системе психического здравоохранения произошли значительные изменения. Противоречивые вопросы законодательства *. Несколько крупных частных больничных корпораций в какой-то степени заполнили вакуум, образовавшийся после сокращения количества общественных психиатрических больниц, и обеспечили психиатрической помощью в условиях стационара большое количество пациентов, проходивших то или иное официальное лечение. Организации здравоохранения {Health maintenance organizations — HMOs) стараются ввести ограничения и на стационарное, и на амбулаторное лечение. Демографическая структура популяции стационарных больных сместилась в сторону более обеспеченных социально-экономических групп, то есть тех, у кого есть страховка, покрывающая пребывание в психиатрической больнице. Поскольку психические расстройства зачастую носят хронический характер, страховка этого типа обычно очень дорогая и недоступна многим менее состоятельным людям и семьям. Учитывая дальнейшее сокращение числа общественных психиатрических лечебных заведений, возникает вопрос: куда идти людям с психическими расстройствами? Некоторые из них, как мы видели, оказываются на улице. Еще одним направлением развития лечения хронических пациентов, страдающих психическими расстройствами, является рост и расширение сети частных интернатов, главным образом для пожилых людей, страдающих психическими расстройствами. Поскольку деинституционализация привела к росту численности выписанных психиатрических пациентов в общине, появляется все больше альтернативных лечебных заведений, предоставляющих свои услуги тем, кто нуждается в продолжении лечения. Это расширение сети заведений для пожилых людей стало возможным благодаря финансовой поддержке со стороны страхового фонда Medicare. Интернаты стали самыми крупными заведениями для лечения хронических больных, страдающих психическими расстройствами. В настоящее время лица с психическими заболеваниями составляют 51 % населения интернатов. Федеральное правительство упорно пытается решить проблему чудовищных расходов, необходимых для обеспечения всех граждан адекватной и универсальной медицинской страховкой. В значительной степени эта проблема необходимости реформирования системы здравоохранения связана с растущими финансовыми затратами на госпитализацию, которые, по мнению многих специалистов, вышли из-под контроля. В настоящий момент необходимо понять, получит ли сектор охраны психического здоровья хоть что-либо, если необходимые изменения будут поддержаны Конгрессом. Очень важно, что существует вероятность того, что в вопросах психических расстройств и злоупотребления алкоголем и наркотиками стали слишком часто прибегать к госпитализации в частные больницы, пренебрегая менее дорогостоящими, но по меньшей мере столь же эффективными способами вмешательства. Возможной альтернативой пребыванию в стационаре может стать расширение мероприятий по профилактическому вмешательству и реабилитационной психотерапии.

Комментарии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Войти

Зарегистрироваться

Сбросить пароль

Пожалуйста, введите ваше имя пользователя или эл. адрес, вы получите письмо со ссылкой для сброса пароля.