Клиницисты различают три общих типа ЧМТ, поскольку их клиническая картина и последствия сильно варьируют: 1) закрытые травмы головы, при которых череп остается неповрежденным 2) проникающие ранения головы, при которых в череп и мозг проникают посторонние предметы, например пуля и 3) перелом черепа с компрессией мозга. Посттравматическая эпилепсия, например, достаточно редко возникает при закрытых травмах головы, но часто встречается после травм остальных двух типов. Повреждения головного мозга при закрытой травме головы носят косвенный характер и проистекают из-за силы инерции, которая приводит к резкому столкновению головного мозга с внутренней стенкой черепа. Кроме того, такие повреждения могут возникнуть в результате силы вращения, которая скручивает массу головного мозга относительно спинного мозга. Достаточно часто закрытая травма головы вызывает диффузное разрушение нейронов, поскольку сила инерции разрывает нервные волокна и синаптические контакты. Травмы головы, приводящие к нарушению нейропсихологических функций, обычно сразу вызывают острую реакцию, например потерю сознания и нарушения проводящих путей головного мозга, метаболической и нейромедиаторной регуляции. Обычно, если травма головы достаточно тяжела и заканчивается потерей сознания, человек испытывает ретроградную амнезию, или неспособность вспомнить события, непосредственно предшествующие ранению. Очевидно, что такие травмы влияют на способность головного мозга откладывать в долгосрочную память события, которые обрабатывались в момент получения травмы. Антероградная амнезия представляет собой неспособность эффективно запоминать события, которые случаются в течение какого-то времени после травмы. Она наблюдается достаточно часто и многими расценивается как негативный прогностический признак. Человек, потерявший сознание в результате ранения головы, обычно проходит через стадии ступора и замешательства на пути к восстановлению ясного сознания. Сознание может полностью восстановиться через несколько минут, часов или дней. В редких случаях индивид может находиться без сознания длительное время. В этих случаях прогноз относительно улучшения состояния достаточно плохой. В некоторых случаях, даже если человек не теряет сознания, после травмы наблюдаются когнитивные и личностные изменения. В результате тяжелого ранения головного мозга и потери сознания возможны нарушения пульса, температуры, артериального давления и важных показателей метаболических процессов, что ставит под угрозу жизнь пострадавшего. Продолжительность комы обычно коррелирует с тяжестью ранения. Если пациент выживает, кома может смениться делирием, при котором проявляется острое возбуждение, дезориентация, галлюцинации и общая неустанная и беспорядочная активность. Часто пациент безостановочно и бессвязно говорит, не понимая своего состояния. Постепенно замешательство проходит, и у субъекта восстанавливаются адекватные реакции на окружающую действительность. Продолжительность и тяжесть посттравматических нарушений мозговых функций зависит от степени серьезности и типа ранения. Оно может привести к ранней смерти или закончиться полным выздоровлением. Как уже отмечалось, достаточно часто ранения ведут к развитию хронических заболеваний, которые ставят под угрозу будущее когнитивное и поведенческое функционирование субъекта. При относительно тяжелых, но не фронтальных ранениях головного мозга выздоровление происходит, как правило, на самых ранних посттравматических фазах, хотя иногда для восстановления функции мозга может понадобиться несколько лет. Индивидуальный ход выздоровления очень сильно варьирует. К счастью, головной мозг, окруженный твердым черепом, — великолепно защищенный орган. Но даже при этом тяжелый удар по голове может привести к раскалыванию черепа, при котором фрагменты костей давят на ткань мозга или вонзаются в нее. Даже если трещины не появляются, сила удара может привести к маленьким точечным кровоизлияниям в мозгу или разрыву более крупных кровеносных сосудов. Кровотечение, или внутричерепная геморрагия, иногда происходит даже при относительно легких ранениях головы, тогда как при относительно тяжелых травмах оно может быть настолько незначительным, что никакого хирургического вмешательства не требуется. При серьезном ранении может быть обильное кровотечение в месте повреждения. Внутри твердых оболочек черепа может накопиться большое количество крови, что приведет к разрушительному давлению на соседние участки мозга. Частным случаем этой проблемы является субдуральная гематома, которая, если ее не ликвидировать, может угрожать жизненным функциям мозга или стать постоянным источником повреждения нервной ткани. Когда геморрагия представлена маленькими очагами кровотечения, микроскопическими скоплениями эритроцитов, окружающими тончайшие кровеносные сосуды, состояние описывается как петехиальное кровоизлияние. Существует серия доказательств того, что при мозговых ранениях, как правило, возникают петехи- альные кровоизлияния, но в фатальных случаях они носят множественный характер или охватывают очень большие участки головного мозга. При тяжелых повреждениях развивается выраженное увеличение объема мозга, или церебральный отек, который повышает риск серьезных психических нарушений и может привести к смерти в случае непринятия надлежащих мер. По-видимому, профессиональные боксеры страдают от петехиальных кровотечений вследствие повторяющихся ударов в голову у них может развиваться форма энцефалопатии вследствие кумулятивного эффекта подобных повреждений. Поэтому некоторые бывшие боксеры страдают нарушением памяти, невнятной речью, плохой концентрацией внимания, непроизвольными движениями и другими симптомами — состояние, которое в народе называется «пьяный вдрызг». Даже в случае относительно небольшой ЧМТ и восстановления функций внимательное нейропсихологическое исследование может выявить слабые остаточные нарушения. Большое количество сотрясений мозга и контузий регистрируется каждый год в результате автокатастроф, спортивных травм, падений и других несчастных случаев. Наиболее частым и явным симптомом служит временная потеря сознания и посттравматическая спутанность. Существуют определенные противоречия во взглядах по поводу того, вызывают ли эти умеренные повреждения мозга тяжелые продолжительные симптомы или нарушение различных способностей. Браун, Фэнн и Грант, например, убеждены, что «повреждения головного мозга после сотрясения» необходимо включить в DSM как отдельный диагноз, исходя из появления диффузных посттравматических изменений когнитивных способностей, личности, изменения анатомии головного мозга, электрофизиологии мозга и общего стиля жизни. Эти аргументы не были приняты, хотя рекомендованный диагноз включен в число потенциальных кандидатов для «дальнейшего рассмотрения» в Приложение к DSM-IV. Самый известный исторический пример травматического повреждения мозга — знаменитый случай с костылем, описанный доктором Дж. Харлоу в 1868 году.. Он заслуживает внимания в силу своего исторического и клинического значения. Разбор случая: «изменение» Финеаса Гейджа. Случай произошел в Кэвендише, штате Вермонт, на участке Рутлэндской и Берлингтонской железной дороги, который строили в то время, 13 сентября 1848 года. В результате преждевременного взрыва стальной инструмент, известный взрывникам как трамбовка и который я сейчас вам показываю, пробил лицо и голову человека. Жертвой этого происшествия стал Финеас П. Гейдж, совершенно здоровый, сильный и активный молодой человек, 25 лет от роду… Гейдж был десятником в бригаде, занятой разрушением скалы для прокладки железной дороги… Трамбовка вонзилась острым концом и пробила левую сторону лица немного кпереди от угла нижней челюсти, прошла наискось и назад и вышла на срединной линии в задней части лобной кости, около коронарного шва…. Инструмент, который вонзился в голову, был округлый и достаточно гладкий в результате длительного использования. В длину он достигал 3 футов 7 дюймов, в наибольшем диаметре — 1*/4 дюйма и весил 13 Х/А фунта… Пациент упал на спину в результате взрыва, его конечности несколько раз конвульсивно дернулись, но через несколько минут он мог говорить. Люди, которые очень любили Финеаса, на руках вынесли его на дорогу и положили на телегу, запряженную волами он ехал, поддерживаемый в сидячем положении три четверти мили до гостиницы. Он сам, почти без помощи товарищей, сошел с телеги и через час после травмы поднялся по длинной лестнице в дом, где лег на кровать. Казалось, он находился в полном сознании, но терял силы из-за кровотечения, которое к тому времени стало профузным кровь текла из разорванного синуса в верхней части головы и попадала в желудок, откуда извергалась каждые 15-20 минут. Он мужественно переносил свои страдания и обратил мое внимание на отверстие в щеке, сказав: «Трамбовка вошла туда и проткнула мне голову». Спустя некоторое время доктор Харлоу сообщил: «Его физическое состояние хорошее, и я склонен считать, что он выздоровел. Голова у него не болит, но он жалуется на странное чувство, которое не может описать. Что касается его работы десятником, он еще не решил, будет ли продолжать работать или путешествовать. Его работодатели, считавшие его самым трудолюбивым и способным десятником до ранения, считают, что изменения в его сознании настолько велики, что они не могут вновь предложить ему старое место. По-видимому, равновесие или баланс между его интеллектуальными способностями и физиологическими возможностями нарушен. Он порывист, иногда ведет себя неуместно, временами впадает в богохульство, нетерпим к товарищам, ограничениям или советам, если они вступают в противоречия с его желаниями, временами невероятно упрям, капризен и переменчив, строит много планов на будущее, но скоро отказывается от них и предается иным мечтам… Его ум претерпел радикальные изменения, настолько сильные, что его друзья и знакомые говорят, что “это больше не Гейдж”». Из приведенного выше отчета видно, что Гейдж получил тяжелую травму лобных долей мозга и нейропсихологический личностный синдром вследствие происшествия с железным инструментом. Как отмечали Стасс и его коллеги, стойкие посттравматические проблемы Гейджа очень характерны для тяжелых повреждений лобных долей отсутствие эмоционального контроля и личностные изменения, в том числе и нарушения самосознания, часто являются наиболее выраженными признаками динамики поведения в результате ранений такого типа. Однако личностные нарушения вследствие травматического повреждения мозга довольно трудно предсказать из-за разнообразия структурных патологических очагов, имеющих место при таких ранениях. Лечение и исход Непосредственное лечение повреждения мозга вследствие ранений головы является, главным образом, медицинским вопросом. Надлежащее лечение может предупредить развитие дальнейших повреждений, например, когда необходимо удалить из черепа бьющую под давлением кровь. Во многих случаях, включая и те, которые на первый взгляд относятся к «легким», непосредственное медицинское лечение следует дополнить широкой программой повторного обучения и реабилитации. У большинства пациентов с ЧМТ сохраняются лишь немногочисленные остаточные эффекты полученного ранения, особенно если они перенесли лишь кратковременную потерю сознания. Однако у других пациентов выраженные нарушения выявляются в течение весьма продолжительного времени. Обычными последствиями умеренных повреждений мозга становятся хронические головные боли, тревога, раздражительность, головокружения, быстрая утомляемость, нарушения памяти и концентрации внимания. При более обширных повреждениях головного мозга может произойти явное снижение интеллектуального уровня пациента, особенно в случае серьезной травмы теменных или височных долей. Большинству пострадавших требуется очень много времени, чтобы вернуться к своей профессии, а многие вообще не в состоянии сделать это нередко отмечаются и иные утраты нормального функционирования у взрослых людей. Кроме того, локальные повреждения головного мозга могут повлечь за собой различные специфические неврологические и психологические нарушения. Примерно в 24% случаев всех ЧМТ развивается посттравматическая эпилепсия, вероятно из-за роста рубцовой ткани в головном мозгу. Судороги обычно появляются в течение 2 лет после полученной травмы, но иногда это происходит намного позднее. Достаточно редко в результате травмы головного мозга происходят выраженные личностные изменения, наподобие тех, которые были описаны в истории Финеаса Гейджа. Другие типы личностных изменений включают в себя пассивность, утрату желаний и спонтанности, ажитацию, беспокойство, депрессию и параноидную подозрительность. Как и в случае когнитивных нарушений, особенности личностных изменений, возникающих у людей, получивших серьезные травмы, зависят в значительной степени от места и обширности ранения. Подавляющее большинство людей, получивших легкое сотрясение мозга, возвращаются в практически нормальное состояние в течение короткого времени. При умеренных повреждениях головного мозга для достижения максимального уровня восстановления пациентам требуется больше времени, а многие страдают от головных болей и других симптомов в течение длительного периода. У некоторых людей развиваются хронические симптомы. В случае тяжелых повреждений головного мозга прогноз менее благоприятен. Многие из этих пациентов вынуждены приспосабливаться к пониженному уровню профессионального и социального статуса, тогда как у других развиваются настолько сильные интеллектуальные нарушения, что они нуждаются в постоянном присмотре, а иногда и помещении в специальные заведения. Тем не менее даже в тех случаях, когда значительное количество ткани мозга оказывается разрушенным, некоторые пациенты в состоянии стать социально независимыми. Очень часто улучшение наступает со временем, главным образом благодаря повторному обучению и тому, что неповрежденные участки мозга берут на себя выполнение новых функций. У детей, пострадавших от серьезных повреждений мозга, нежелательные эффекты проявляются тем сильнее, чем младше они были в момент получения травмы и чем меньшими знаниями в области языка, мелкой моторики и компетенцией в других областях они обладали. На выздоровление ребенка оказывает воздействие тяжесть травмы и то, как реагируют на это окружающие. Если травма незначительная, то у большинства детей длительные негативные последствия не наблюдаются. Лечение травматических повреждений головного мозга, выходящее за рамки чисто медицинских действий, зачастую трудное, продолжительное и дорогое. В основе его лежит тщательная и непрерывная оценка нейропсихологических функций и разработка мер, направленных на преодоление сохраняющихся недостатков. Сюда привлекается множество дисциплин: неврология, психология, нейропсихология, профессиональная терапия, физическая терапия, речевая/языковая терапия, когнитивная реабилитация, терапия службы занятости и рекреационная терапия. Иногда лечение заключается в том, чтобы научить пациентов новым методам, которые позволили бы компенсировать утраченные навсегда функции. В случае ЧМТ удается достичь благоприятного исхода, если: 1) налицо короткий период бессознательного состояния или посттравматической антероградной амнезии 2) когнитивные нарушения отсутствуют или они минимальны 3) до травмы личность была функционально активна 4) имеется высшее образование 5) человек стабильно работал до получения травмы 6) существует мотивация к выздоровлению или максимальному восстановлению оставшихся способностей 7) существует жизненная ситуация, благоприятствующая возвращению к дотравматическому состоянию 8) вмешательство произошло в молодом возрасте и 9) выбрана правильная программа реабилйтации и повторного обучения. Перспективы для индивидов, страдающих от алкоголизма, наркотической зависимости и иных медицинских проблем, могут быть неблагоприятными. В частности, у алкоголиков очень высока вероятность получения ранений головы и других повреждений. Не существует данных о значительном улучшении их состояния после травмы, возможно, из-за того, что многие из них имеют повреждения головного мозга, связанные с неумеренным потреблением алкоголя. Тяжелые эмоциональные проблемы, предрасполагающие иногда человека к автокатастрофе и другим несчастным случаям, также могут отсрочить выздоровление.

Комментарии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Войти

Зарегистрироваться

Сбросить пароль

Пожалуйста, введите ваше имя пользователя или эл. адрес, вы получите письмо со ссылкой для сброса пароля.