Из-за недостаточной изученности каузальных паттернов, действующих при диссоциативной амнезии, фугах и расстройстве деперсонализации, о них, помимо сказанного, известно относительно немногое. Поэтому здесь мы сосредоточимся на предполагаемых причинных факторах, участвующих в развитии ДРИ. Росс, пересмотрев свои ранее высказанные взгляды, в которых подчеркивалась исключительная важность для этиологии ДРИ насилия, проявленного по отношению к больному в его детские годы, предложил четыре различных «механизма», способных приводить к возникновению синдрома ДРИ. Эти механизмы не являются взаимоисключающими, и в каждом отдельном случае может иметь место сочетание одного или нескольких из них. Он описывает их следующим образом: 1. Механизм развития через травму детского возраста: речь идет о первоначальном и до сих пор широко разделяемом представлении, согласно которому ДРИ вырастает из попыток ребенка справиться с непосильным для него ощущением безнадежности и бессилия перед лицом систематического жестокого обращения. Не имея другого выхода и возможностей, ребенок создает «устойчивые внутренние фигуры, которые всегда могут выступить объектами привязанности и к которым всегда можно обратиться за помощью, защитой и покровительством». 2. Механизм развития через заброшенность в детские годы: подразумевается разновидность травмы детского возраста, когда ребенок не столько подвергается физическому или сексуальному насилию, сколько предоставляется сам себе, возможно, что его время от времени запирают в чулан или подвал или долго не обращают на него внимания. Как правило, матери таких детей также страдают психическими нарушениями: депрессией, шизофренией, хроническим алкоголизмом или даже ДРИ. 3. Искусственный механизм: в данном случае симптомы ДРИ проявляются, как правило, в качестве одной из многих «уловок», к которым индивид прибегает по ходу эксплуатации системы здравоохранения. Обычно имеет место длинный медико-хирургический анамнез, а часто — многочисленные психиатрические диагнозы, поставленные в прошлом. Росс считает искусственный механизм для психиатрии более серьезной проблемой, чем чисто травматический механизм развития ДРИ. 4. Ятрогенный механизм: термин ятрогенный означает «спровоцированный средствами, применяемыми врачами общего профиля». Включением этого механизма Росс признает многочисленные данные о том, что иногда ДРИ развивается в результате некомпетентного и неправильного лечения других расстройств, которые также, в свою очередь, диагностированы неверно. Наиболее часто это биполярные, посттравматические стрессовые и смешанные синдромы с отдельными элементами диссоциации. На ятрогенном механизме мы остановимся подробнее в разделе «Неразрешенные проблемы». Большинство исследований, целью которых было изучение причин ДРИ, ориентировалось на более «чистые» случаи, связанные с двумя первыми вышеописанными травматическими механизмами. Мы рассмотрим эти исследования ниже, но должны предупредить читателей, что они распределены неравномерно и отдельные области полностью выпали из сферы внимания исследователей. Биологические факторы Мы не нашли убедительных подтверждений тому, что в патологической диссоциации участвуют генетические факторы. Тот же вывод звучит в последнем исследовании близнецов, проведенном Уоллер и Росс. Тем не менее нельзя исключить, что в дальнейшем удастся выявить в этом случае умеренный генетический риск. Было бы преждевременным исключение всякой возможности врожденной повышенной способности к диссоциации у больных, страдающих этими расстройствами. Психосоциальные факторы Обследование 71 ребенка, подвергшегося сексуальному насилию, показало сходство их реакций с посттравматическим стрессовым расстройством. Существует достаточное количество фактов, свидетельствующих о том, что ДРИ большей частью — разновидность посттравматического диссоциативного расстройства. Следует, однако, подчеркнуть, что сексуальное домогательство редко случается вне общей серьезной семейной патологии, многие аспекты которой сами по себе могут оказывать травмирующее воздействие. Нетрудно представить механизм, посредством которого частично независимые субсистемы, составляющие альтернативные идентичности, могли выполнять важные адаптивные и копинго — вые функции индивидов, которых жестоко и неоднократно травмировали в детские годы, испытавших сексуальное насилие, особенно в случае инцеста. Росс говорит об этом так: «Что такое ДРИ? ДРИ это маленькая девочка, воображающая, будто жестокости творятся с кем-то другим». Более того, конкретное сексуальное насилие, упомянутое в таких исследованиях, нередко выходит за рамки развратных прикосновений и ласк, подразумевая целенаправленный половой акт и оральное/анальное проникновение. Изложение этих данных получило развитие в недавно представленном и подтвержденном уникальными документами исследовании, в ходе которого изучались 12 осужденных убийц с диагнозом ДРИ: 11 мужчин и женщина. В этом исследовании Льюис с коллегами поставили цель определить реальность жестокого обращения в прошлом, изучили медицинскую, психиатрическую, школьную, армейскую, тюремную и предоставленную социальной службой документацию, а также записи интервью с членами семьи и другими лицами. Кроме того, они изучили рубцы на телах исследуемых субъектов таковые имелись у 11 из 12 и большей частью совпадали с предъявленными данными о жестоком обращении. С помощью этих методов было установлено, что такому обращению подвергались все 12 человек, когда были детьми, и эти действия, как общего, так и сексуального характера, были отмечены особой жестокостью. Важно отметить, что эти жертвы, по словам исследователей, большей частью либо не помнили о таких событиях детства, либо вспоминали о них лишь частично при расспросах. К этому исследованию, к сожалению, не была привлечена для сопоставления контрольная группа убийц без симптоматики ДРИ. Поэтому мы не можем с уверенностью утверждать, что с детской травмой у этих субъектов связано не столько их последующая криминальная деятельность, сколько развитие ДРИ. Нет оснований предполагать, что диссоциативные переживания усиливаются вследствие длительного заключения. В то же время представляется неблагоразумным полностью игнорировать информацию, предоставленную этим несовершенным, но в прочих отношениях интересным и трудоемким исследованием. В сообщениях о больных, среди которых выделяется известное дело Сибиллы, систематически истязавшейся и чуть не убитой ее психотичной матерью, описываются жестокости, которым подвергались в детстве некоторые пациенты с ДРИ. Они иногда носят чудовищный характер, как, например, вырывание внутренностей. Однако сообщения о высокой частоте сексуального и прочего насилия в детском возрасте, в котором иногда усматривают причинные факторы как ДРИ, так и некоторых иных расстройств, в последние годы вызвали разногласия. В отдельных случаях подобные сообщения являются результатом ложных воспоминаний, которые, в свою очередь, являются продуктом наводящих и суггестивных техник, применяемых убежденными, но не вполне искусными психотерапевтами. Хотя у нас не возникает сомнений в том, что такого рода ситуации действительно имели место, приводя к трагическим последствиям для неповинных семейств, справедливо и то, что жестокость по отношению к детям проявляется слишком часто. Она может оказать среди прочих факторов разрушительное воздействие на нормальное развитие и, по-видимому, способствовать вместе с ними патологической диссоциации. Возможно ли ДРИ при отсутствии в анамнезе тяжелой травмы детского периода? Если мы согласимся с обоснованным, вероятно, представлением о разных, но часто пересекающихся «механизмах», ведущих к клиническим проявлениям ДРИ, как это описано выше, то ответ, скорее всего, будет отрицательный. В подобных случаях можно, однако, ждать, что у этих людей проявятся и другие факторы, способствующие развитию диссоциативных тенденций, такие как хорошая гипнабель — ность и высокая способность к сосредоточению на себе, а также к фантазированию. Шкала диссоциативных переживаний — вопросник для самостоятельной работы — позволяет выявить как эпизоды диссоциативных переживаний, так и диссоциативность в качестве личностной черты. Он широко применялся для измерения соответствующих тенденций и снискал значительную поддержку как валидный инструмент для определения диссоциативных симптомов. В действительности определенную подгруппу позиций этой шкалы можно использовать для валидной идентификации индивидов, относящихся к классу патологических диссоциаторов. Несомненно, большинство лиц с высокими показателями этой шкалы может иметь в своем анамнезе травму детского возраста. Социокультурные факторы По-видимому мало кто сомневается в том что на частоту и распространенность диссоциативных расстройств, особенно их наиболее ярких форм, таких как ДРИ, значительно влияет то, насколько подобные явления принимаются окружающей культурной средой в качестве либо нормальных явлений, либо официально признанных психических расстройств. И, как видно на примере нашего общества, принятие и терпимость к ним со временем изменяются. Многие, на первый взгляд, родственные явления, как, например, одержимость духами, представлены во многих странах мира, там, где они поддерживаются нормами местной культуры. Состояния, которые в нашей господствующей культуре могли быть восприняты как патологическая диссоциация, не всегда дезадаптивны и не должны оцениваться как проявления психического расстройства. Стэнли Криппнер говорит об этом так: «Люди могут создавать личности по мере необходимости, чтобы защититься от травмы, приспособиться к требованиям культуры или оправдать ожидания психотерапевта, медиума или экзорциста. Эта податливость обладает как адаптивными, так и дезадаптивными аспектами». Данный подход возвращает нас к проблеме попытки разобраться в широко варьирующих ценностях, при помощи которых мы пытаемся определить самую суть психического расстройства. Так ли на самом деле плохо расщепить свою идентичность, чтобы справиться с травмирующими событиями? Или наши тревоги отчасти основываются на западных ценностях собственного Я и здравого рассудка?

Комментарии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Войти

Зарегистрироваться

Сбросить пароль

Пожалуйста, введите ваше имя пользователя или эл. адрес, вы получите письмо со ссылкой для сброса пароля.