Понятие «шизофрения» объединяет психопатологически, а возможно, и этиологически гетерогенную группу расстройств, которые с введением DSM-III могут диагностироваться примерно с той же надежностью, что и большинство иных психических расстройств. Сходство пациентов с диагнозом шизофренического расстройства в меньшей степени определяется симптоматикой, а скорее — значительным снижением уровня психосоциального функционирования в раннем или среднем возрастном периоде без наличия иных отягчающих причин. Пожалуй, ни одна другая диагностическая категория не была столь частым предметом обсуждения и ревизии за последнее столетие, как «шизофренические расстройства». Причина этого заключается в отсутствии патогномоничных, т. е. специфических и обязательных для диагноза, признаков или комбинации признаков.

Подходы к классификации различаются в первую очередь тем, сколько должно быть признаков, предполагаемых основных и вторичных расстройств, чтобы говорить о шизофреническом расстройстве. Во всех системах особое внимание при диагностике уделяется бреду, слуховым галлюцинациям и капризному поведению. Но даже самые распространенные из этих так называемых позитивных симптомов проявляются максимум у 75% пациентов с диагнозом шизофрения и даже в этих случаях обычно наблюдаются непродолжительно, лишь в острых психотических фазах. С традиционной точки зрения при этих симптомах речь идет о дискретных, не наблюдаемых у здоровых феноменов. Однако последние данные свидетельствуют, что подобные переживания возможны также у многих психически здоровых испытуемых при обычной жизни. Поэтому представление единой среды клинической и неклинической сфер становится значимым и для данных психопатологических феноменов.

Расхождения в диагнозах, которые до введения DSM-III возникали при сравнениях данных, допустим, из Англии и США, осложняли оценку результатов, полученных в различные периоды, в разных регионах и даже клиниках. Без единого определения понятия «шизофренические расстройства», систематизации и дифференцирования диагностических категорий малоуспешен и поиск этиологических факторов, не говоря уже об улучшении профилактики и лечения. В связи с этим в течение последних десятилетий усилия по международному сотрудничеству сосредоточились на унификации классификаций. Последние версии самых распространенных систем классификации МКБ и DSM были приведены в соответствие друг с другом.

Различия сохраняются в требуемой согласно DSM-IV-TR длительности расстройства минимум 6 месяцев, в то время как по МКБ-10 требуется лишь 1 месяц продолжительности острой психотической фазы а также в различных правилах принятия решения при смешанной картине с психотической и аффективной симптоматикой. Правила разграничения аффективных и шизофренических расстройств постоянно корректируются в обеих системах классификации. Основные проблемы дифференциального диагноза, его надежности и стабильности возникают главным образом при «пограничных», т. е. сходных по характерным симптомам, картинах расстройств.

Для шизофренических расстройств в МКБ-10 и DSM-IV-TR в случае временной стабилизации они определяются отчасти как расстройства личности, отчасти как другие психотические расстройства. Проблематика правил решений в этой области основана главным образом на дискриптивной и принципиально категориальной модели диагноза, но при шизофренической картине расстройства она осложняется тем, что у пациентов чаще проявляются психические расстройства и нарушения разного рода. По этой причине применяемые в настоящее время правила решений не отличаются единством.

1. В DSM-IV-TR шизофренические и аффективные расстройства относятся исключительно к Категориям оси I, а в МКБ-10 предусматриваются смешанные формы, распределяемые по различным подгруппам обеих основных групп.

2. И наоборот, в DSM-IV-TR вполне допускаются и часто встречаются двойные диагнозы шизофренических расстройств с расстройствами личности и с расстройствами, обусловленными употреблением психоактивных веществ. Злоупотребление веществами у больных шизофренией встречается со значительной частотой, причем за последнее десятилетие значительно увеличилось употребления каннабиса. Пациенты, регулярно употребляющие каннабис, в дальнейшем имеют повышенный риск заболеть шизофренией, причем различий в психопатологии при шизофрении со злоупотреблением каннабисом и без такового не выявляется. Однако в первом случае течение заболевания более неблагоприятное.

3. Особой проблемой правил классификации шизофренического расстройства является, наконец, констатация того, что расстройство не вызвано «медицинским фактором болезни», не является «органическим заболеванием головного мозга» или не обусловлено прямым действием злоупотребления каким- либо веществом. Современный уровень знаний о связях между нарушениями функций мозга и психотическими расстройствами пока еще столь фрагментарен, что подобные критерии исключения представляются весьма спорными.

Ввиду частоты нейрофизиологических и органических мозговых особенностей пациентов с шизофренией и с учетом злоупотребления разнообразными веществами диагностическая классификация определяется их наличием на данный момент и оценкой нейрофизиологической и биохимической информации. Шизофренические расстройства в значительной степени отличаются не только симптоматикой, но и течением болезни. И в настоящее время в МКБ-10 и DSM-IV-TR осуществляются попытки распределения пациентов с шизофренией по соответствующим подгруппам. При этом наиболее часто используются следующие подгруппы:

  1. гебефреническая шизофрения, или дезорганизованный тип, характеризуемый выраженной разорванностью мышления, уплощенным аффектом и дезорганизованным поведением
  2. кататоническая шизофрения с ярко выраженным расстройством психомоторики, по крайней мере в промышленно развитых станах ставшая редкой формой
  3. параноидная шизофрения с доминирующими бредовыми идеями или слуховыми галлюцинациями. Психосоциальный ущерб при дезорганизованном типе обычно более тяжелый, чем при параноидном, который к тому же имеет и более благоприятное течение. Дезорганизованный тип хуже реагирует на лечение нейролептиками и в литературе связывается с органическими нарушениями мозга.

Тем не менее подразделение диагностируемых шизофренических пациентов на гебефренический или дезорганизованный тип и параноидный Тип все-таки не оправдано. Множество оценочных шкал факторного анализа постоянно однозначно показывают, что модель симптомов пациентов с шизофренией не может быть сведена к одно — или двумерной системе. Требуется минимум три фактора, чтобы представить большую часть системной дисперсии: позитивная симптоматика, дезорганизация и негативная симптоматика.

Комментарии

Добавить комментарий

Войти

Зарегистрироваться

Сбросить пароль

Пожалуйста, введите ваше имя пользователя или эл. адрес, вы получите письмо со ссылкой для сброса пароля.